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Dans un très grand nombre de pays dans le Monde, de nombreuses réformes destinées à accroître l’efficience des systèmes de santé ne cessent d’être entreprises.

 Les politiques publiques évoluent et modifient dans le temps leurs actions pour répondre aux enjeux démographiques et sanitaires (dynamiques territoriales de peuplement, vieillissement, inégalités de distribution de l’offre, coût des soins, etc.). Et aujourd’hui, en partant d’une appréhension des réalités spatiales et des processus afférents, la territorialisation de la santé s’impose plus que jamais.

La territorialisation de la santé est un processus de transformation des systèmes de santé visant à mettre en place une politique d’aménagement basée sur la diversité des modes de production des espaces aménagés et le décloisonnement des ressources et activités. Territorialiser des projets de santé ou, plus encore, une politique de santé, signifie ancrer cette démarche dans les mécanismes mêmes de la production du territoire pour l’infléchir. En effet, la territorialisation de la politique de santé ne peut s’assimiler à un simple ciblage dans des zones particulières de techniques de prévention préétablies. Et dans ce contexte, les diagnostics portés se révèlent comme les meilleurs outils d’aide à la décision afin de mieux répondre aux attentes des populations sur des territoires donnés, à un instant T.

Territorialisation de la santé : rôle du diagnostic territorial

Dans une stratégie de territorialisation de la santé, les diagnostics portés doivent permettre d’ajuster les moyens en conséquence. La stratégie consiste à créer une nouvelle organisation territoriale pour coller à la réalité. Il s’agit de changer d’échelle, de mobiliser des données hors du domaine strictement médical, d’ouvrir ainsi le dialogue à d’autres voix scientifiques et de développer de nouveaux protocoles de recherche.

Le diagnostic territorial vise à appréhender les réalités de terrain en mobilisant un certain nombre d’indicateurs :

  • les offres de soins, quelles que soient leur nature et leur géographie : libérale, municipale ou publique
  • l'âge des praticiens ainsi que leur espérance de vie professionnelle
  • les éléments de fonctionnement du territoire constitué par le réseau routier (facteur de fragmentation, d’enclavements, d’isolements mais aussi de liens et élément important de fixation de l’offre sanitaire libérale).
  • la logique de recours liée aux caractéristiques socio-économiques et culturelles de la population qui constitue le territoire, en se référant à l'accessibilité et pas seulement à la présence de l'offre
  • les projets de développement et d'aménagement urbain : réseau routier, Zone urbaine sensible (ZUS), Zone d’aménagement concerté (ZAC), Contrat territorial de rénovation urbaine (CTRU)… les logements et types d'habitats, les projets de bureaux... et leurs impacts sur les fonctions collectives et les populations présentes et futures.

Territorialisation de la santé : des défis contemporains d’une adaptation à des besoins spécifiques

Les transformations contemporaines des systèmes de soins présentent en somme de nouvelles constructions qui produisent une image complexe des paysages sanitaires. Elles peuvent certes générer de nouvelles coopérations, modifier les hiérarchies anciennes, réorganiser les périmètres institutionnels, mais elles peuvent aussi, en contrepartie, renforcer certaines inégalités en termes d’offre ou d’accès et compartimenter le rôle des acteurs. En inscrivant plus fortement l’action au niveau local, tout en l’insérant dans une diversité de réseaux le dépassant, les recompositions en cours des paysages sanitaires nécessitent de redéfinir les échelles d’action et de modifier les manières d’organiser les configurations des systèmes de soins. C’est ainsi que la dimension territoriale s’impose désormais à toutes les réflexions sur la santé, dont l’organisation de l’offre de soins.

Dans ce contexte, la coordination des acteurs et des « lieux » devient incontournable. Cette coordination, plus ou moins formalisée, vise à créer, de surcroît, les conditions d’une coopération et d’une complémentarité entre les acteurs et les différentes actions mises en œuvre. Et dans ces dispositifs d’intersectorialité, la géographie tient un rôle essentiel, tant pour la démarche que pour tous les outils qu’elle fournit, si l’on ne cite que les cartes qui relatent une image des réalités étudiées. La démarche géographique propose une méthode diagnostique et fournit un outil concret d’aide à la décision en santé publique, tout en servant une réflexion globale d’aménagement.

Territorialisation et besoins de santé en France

En France, particulièrement durant ces trois dernières décennies, les concepts dans le domaine de la santé ont beaucoup évolué. Initialement, dans les années 1990, on peut dire que la notion de territoire de santé se limitait à l’offre de soins existante autour des établissements hospitaliers. Cette définition s’est ensuite affinée en considérant des données démographiques, socio-économiques, administratives et politiques. Aujourd’hui, la territorialisation de la santé vise à évaluer les besoins de santé à travers une approche basée sur la population.

Selon un rapport sur l’état de santé de la population publié en 2017 par la Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), les différentes catégories socioprofessionnelles étant inégalement réparties sur le territoire, les disparités sociales de santé s’accompagnent de disparités territoriales. De surcroît, les situations sont souvent accentuées par le contexte économique et la disponibilité locale de services, notamment sanitaires et médico-sociaux.

Par ailleurs, l’espérance de vie à la naissance est un bon indicateur du statut sanitaire des régions. Déjà en 2013, l’accessibilité à la médecine générale des 10 % de Français les mieux dotés en espérance de vie était trois fois supérieure à celle des 10 % subissant un déficit d’accès. Il est aussi préoccupant de constater une différence de près de 4 ans entre les hommes vivant dans les Hauts de-France et ceux vivant en Île-de France.

En somme, la quantification des besoins de santé n’est pas principalement de nature technique. L’exercice est complexe à tout point de vue, mais nécessaire pour mener à bien une politique de santé, analyser et faire des préconisations sur la répartition territoriale de l’offre de soins. Certes, il n’existe pas de méthode unique pour ce faire, mais le mieux est de travailler sur divers jeux d’indicateurs (déterminants environnementaux et comportementaux de la santé, mortalité, morbidité et recours aux soins) et d’en confronter les résultats. La discussion sur les constats avec les experts, mais aussi avec l’ensemble des acteurs du système de santé et les usagers, est certainement nécessaire pour établir et faire partager un diagnostic.

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